In der EU lässt sich seit Längerem ein Trend zur Privatisierung von Sozialversicherungssystemen ausmachen. Das betrifft nicht nur Renten- sondern auch Krankenversicherungssysteme. Gemäß der Europäischen Kommission (European Commission 2005, 2008) bewirkt eine Ausdehnung von Privatkrankenversicherungen eine bewusstere Nutzung des Gesundheitswesens und eine Begrenzung der Gesundheitskosten. Gesundheitsminister Rösler hat kürzlich ein System befürwortet, das in ähnlicher Form 2006 in den Niederlanden eingeführt wurde (Pache and Delfs 29.09.2010). Die gesetzliche Krankenversicherung würde dabei auf eine Basisversicherung reduziert. Darüber hinaus müssen Leistungen entweder aus eigener Tasche bezahlt oder mittels Zusatzversicherung abgedeckt werden.^[ 1 ]

Die Reduzierung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Versicherung eröffnet ein breiteres Feld für private Anbieter, von denen sich mehr Wettbewerb erhofft wird. Das beinhaltet auch, dass die Privatversicherer sogenannte Managed Care Mechanismen einführen. Sie könnten z. B. selektive Verträge mit Anbietern von Gesundheitsleistungen abschließen anstatt freie Arzt-, Krankenhaus- oder Medikamentenwahl zuzulassen. Ein solches System verspricht intensiveren Wettbewerb sowohl zwischen den Versicherern als auch zwischen den Leistungserbringern. Damit sollen nicht nur die Kosten der GKV, sondern die gesamten Gesundheitskosten begrenzt und Qualitätssteigerungen in der Versorgung erreicht werden.

Blick über den Zaun

Bei den bisherigen Reformen im Gesundheitssystem wurden diese Ziele freilich regelmäßig verfehlt. Deshalb kann ein Blick auf andere Länder, die bereits langjährige Erfahrung mit einem solchen System gesammelt haben, nicht schaden. Australien, Kanada und die Schweiz sind die einzigen OECD-Länder, in denen ein reines System aus gesetzlicher Basisversicherung und privater Zusatzversicherung bereits seit längerer Zeit besteht. Die versicherbaren Leistungen in der Zusatzversicherung unterscheiden sich in diesen Ländern nur geringfügig voneinander. Dadurch sind sie gut miteinander vergleichbar. Für eine sorgfältige Untersuchung des Zusatzversicherungsmarktes, werden im Folgenden Marktstruktur, Marktverhalten und Marktergebnis separat untersucht.

Betrachtet man die Marktstruktur, zeigt sich zunächst ein gutes Bild. Die Anzahl der Versicherer ist in den einzelnen Ländern recht groß, obwohl Krankenversicherungsmärkte in zweierlei Hinsicht zur Monopolbildung neigen: Einerseits wirken die üblichen Größendegressionseffekte aufgrund des Fixkostenblocks, anderseits sind einzelne große Versicherer auch eher in der Lage unterschiedliche Risikoklassen zu streuen. Zwar schreitet die Marktkonzentration in Australien, Kanada und insbesondere in der Schweiz bereits voran, aber im Moment bietet die Marktstruktur gute Voraussetzungen für Wettbewerb.

Kanadischer und Schweizer Gesundheitsmarkt: Wettbewerb sieht anders aus

Eine geeignete Marktstruktur führt allerdings nicht notwendigerweise zum gewünschten Verhalten der Marktteilnehmer. Ganz im Gegenteil: die Versicherer in den betrachteten Märkten konkurrieren weder über Qualitätsvorteile noch über niedrige Kosten. Sie können dies gegenüber den Leistungserbringern nicht durchsetzen. Dazu fehlt ihnen die Verhandlungsmacht, die die großen Basisversicherer in die Waagschale werfen können. Außerdem fehlt ihnen nachfrageseitig der Anreiz Managed Care Mechanismen einzusetzen, denn Ihre Kunden ersehnen sich mit dem Erwerb einer Zusatzversicherung ja gerade mehr Handlungsfreiheit und nicht weniger. Active Care Management findet man höchstens in der Basisversicherung. In der Zusatzversicherung sind dahingehend keine Qualitäts- oder Kostenvorteile zu erwarten. Letztlich basieren die Policen fast ausschließlich auf dem Prinzip der passiven Rückerstattung. Konkurrenz findet eher über Risikoselektion statt. Zwar können die eidgenössischen und kanadischen Versicherer risikospezifische Prämien erheben, die Risikoermittlung mittels Gesundheitstests und Produktdifferenzierung verursacht aber erhebliche Informationskosten.

Die Versicherer stecken daher in einer Art Gefangenendilemma. Spielt ein Versicherer das Spiel nicht mit, zieht er automatisch schlechtere Risiken an, hat dadurch höhere Ausgaben und wird vom Markt verdrängt—es droht adverse Selektion gegenüber Wettbewerbern. Ein Informationsvorsprung über den Gesundheitszustand der Kunden ist damit wertvoller als niedrigere Behandlungspauschalen, Medikamentpreise oder Verwaltungskosten. Wettbewerb im Sinne der Verbraucher sieht anders aus.

Australien: Zusatzversicherungsmarkt am Subventionstropf

Der australische Markt ist dahingehend stärker reguliert. Ziel ist eine gleiche Gesundheitsversorgung unabhängig von Gesundheitszustand und Geldbeutel. Die Versicherungsbeiträge sind deshalb risikounabhängig und die Versicherer haben eine Aufnahmepflicht. Für gesündere Versicherte ist ein solches System jedoch unattraktiv, sie bezahlen die Zusatzleistungen lieber aus der eigenen Tasche. Die Risikostruktur verschlechtert sich dadurch zusehends. Ende der neunziger Jahre wäre der australische Zusatzversicherungsmarkt deshalb beinahe zusammen gebrochen, umfangreiche Subventionen halten ihn seither am Leben.

Gesundheitsausgaben: Budgetentlastung durch Zusatzversicherungen fraglich

Die Erkenntnisse über das Marktverhalten decken sich mit schwachen Marktergebnissen im betrachteten Zeitraum. Die gesamten Gesundheitsausgaben je Versichertem sind in Kanada und der Schweiz für die Privatversicherer signifikant stärker gewachsen als für die Basisversicherung. Gleiches gilt für die Verwaltungsausgaben je Versichertem. In Australien gab es keinen signifikanten Unterschied bei der Kostenentwicklung (vgl. Abbildung 1).

Eine Verringerung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Versicherung zugunsten privater Zusatzversicherungen scheint daher keine geeignete Maßnahme zur Kosteneindämmung zu sein. Lediglich in Australien kann die Privatversicherung mit dem gesetzlichen System mithalten. Allerdings werden die privaten Policen dort streng reguliert und stark subventioniert, wodurch sie eher einer gesetzlichen Versicherung gleichen. Die schwach regulierten Zusatzversicherungsmärkte der Schweiz und Kanada hingegen bieten weniger Gleichheit bei stärkerem Kostenwachstum gegenüber der Basisversicherung. In den betrachteten Ländern zeigt sich also kein Trade-Off zwischen Gleichheit und Kosteneindämmung. Daher spricht aus Sicht der gesamten Kosten wenig für die Ausdehnung unregulierter Zusatzversicherungsmärkte.

Aber auch wenn man nur die öffentlichen Gesundheitsausgaben betrachtet, bleiben Zweifel an einer Entlastung. Teile des Leistungskatalogs den Zusatzversicherern zu überlassen, kann weitere Subventionen erforderlich machen, wie das Beispiel Australien zeigt. Die erhofften Einsparungen könnten dadurch konterkariert werden. Wenn die Gesundheitspolitik gleichen Zugang zu Leistungen unabhängig vom Geldbeutel und eine hohe Versichertenquote für bestimmte Leistungen anstrebt, dann scheint es effektiver zu sein, diese gesetzlich abzudecken. Für weniger essentielle Leistungen bietet die Zusatzversicherung eine Alternative, allerdings nur unter strengen Auflagen und mittels Subventionen. Anstatt einem populären Trend zu folgen, sollte die Politik besser Erfahrungen aus anderen Ländern zu Rate ziehen.

Literatur

Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) (2009), Expenditure data cubes, http://www.aihw.gov.au/expenditure/datacubes/index.cfm.^{[ a ]}

Bundesamt für Gesundheit (BAG) (2009), Statistik der obligatorischen Krankenversicherung, http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/ 01156/02446/index.html?lang=de^{[ b ]}.

Bundesamt für Statistik (BFS) (2004), Schweizerische Gesundheitsbefragung 2002, Press release 0350-0404-60, Neuchâtel. Bundesamt für Statistik (BFS) (2009), Schweizerische Gesundheitsbefragung 2007, Survey, Neuchâtel.

Canadian Institute for Health Information (CIHI) (2008), National Health Expenditure Trends, 1975–2008, CIHI, Ottawa.

European Commission (2005), Review of Preliminary National Policy Statements on Health Care and Long-term Care, Memorandum of the Social Protection Committee, Brussels.

European Commission (2008), Review of the Long-term care part of the National Reports on Strategies for Social Protection and Social Inclusion 2006-2008 and updates 2007, Tech. rep., Brussels.

Gechert, S. (2010), Supplementary Private Health Insurance in Selected Countries: Lessons for EU Governments?, CESifo Economic Studies 56(3), 444–464.

OECD (2009), Health Data 2009, http://www.oecd.org/health/healthdata^{[ c ]}.

Pache, T. and A. Delfs (29.09.2010), Kassenfinanzierung: Rösler stellt die Systemfrage, http://www.ftd.de/politik/deutschland/: kassenfinanzierung-roesler-stellt-die-systemfrage/50175803. html^{[ d ]}.

Private Health Insurance Administration Council (PHIAC) (2009), Industry Statistics, http://www.phiac.gov.au/statistics/trends/index.htm^{[ e ]}.

• ¹  Eine umfangreichere Untersuchung findet sich in Gechert (2010).

©KOF ETH Zürich, 11. Nov. 2010