Gesundheitspauschalen – kein Vorteil für das deutsche Gesundheitssystem?

Johann Eekhoff und Christine Wolfgramm, 4. Okt. 2010

In seinen Artikeln „Soll Deutschland sein Gesundheitssystem verschweizern?“ (Oekonomenstimme.org, 2010) und „Die Schweiz als Vorbild?“ (Universität St. Gallen, Diskussionspapier 15-2010^{[ a ]}) bezweifelt Prof. Kirchgässner, dass sich das Schweizer Krankenversicherungssystem mit Pauschalen und Sozialausgleich fundamental vom deutschen System mit lohnabhängigen Beiträgen unterscheidet. Vielmehr seien pauschale Beiträge in Kombination mit einer sozialen Absicherung genauso einkommensabhängig wie die lohnbezogenen Beiträge im deutschen System. Folglich hätten Pauschalen mit Sozialausgleich dieselben Wirkungen auf die Arbeitsanreize wie das alte System, so dass von einer Systemumstellung weder für den Arbeitsmarkt noch für den Wettbewerb zwischen den Versicherungen viel erwartet werden sollte.

Arbeitsanreizeffekte durch Krankenversicherungsprämien?

Bei Gesundheitspauschalen, die risikoäquivalenten Prämien entsprechen, wenn jemand von Geburt an versichert ist, handelt es sich um einen Marktpreis für Versicherungsleistungen. Sie unterscheiden sich daher in nichts von Preisen für Nahrungsmittel, Kleidung oder Unterkunft (Miete). In einer Marktwirtschaft bilden sich diese Preise im Wettbewerb und entfalten so ihre Signalfunktion, die für eine effiziente Allokation von Ressourcen notwendig ist. Um eine Verschwendung knapper Ressourcen zu vermeiden gilt es daher, die Signalfunktion der Preise aufrechtzuerhalten und nicht durch staatliche Eingriffe zu verzerren.

Deshalb wird in der Sozialen Marktwirtschaft den Menschen, die ihren Lebensunterhalt nicht selbst erwirtschaften können, gesellschaftliche Hilfe außerhalb des Marktes gewährt. Üblicherweise wird ein Geldbetrag (Regelsatz) bereitgestellt, der dem bedürftigen Bürger gewisse Wahlmöglichkeiten belässt. In dieses System kann die Krankenversicherung eingebunden werden, indem die Regelsätze so hoch angesetzt werden, dass der Beitrag für eine angemessene Versicherung gezahlt werden kann. Wir gehen also nicht von einer Subvention der Versicherungsprämien, sondern von einer allgemeinen Sicherung eines Mindestlebensstandards aus.

Gleichzeitig sind Hilfeempfänger dazu verpflichtet, alles zu tun, um die Unterstützung der Gesellschaft möglichst klein zu halten. Das heißt, je mehr jemand selbst zu seinem Unterhalt beitragen kann, desto weniger Unterstützung braucht er. Der soziale Ausgleich wird mit steigendem Einkommen verringert.

Diese Tatsache führt laut Kirchgässner dazu, dass auch die Nettoprämien, die für die Krankenversicherung zu zahlen sind, steigen. Somit seien diese einkommensabhängig.
Tatsächlich ändert sich hier jedoch nicht der Preis bzw. der Versicherungsbeitrag in Abhängigkeit vom Einkommen, sondern die Transferzahlung. Es wird verkannt, dass mit allgemeinen sozialen Transferzahlungen keine Preise subventioniert, sondern Individuen von der Gesellschaft unterstützt werden. Wäre dies nicht so, müssten mehrere oder alle Marktpreise für Bezieher geringer Einkommen nach der Bedürftigkeit abgesenkt und mehrere oder alle Preise für Bezieher mittlerer und hoher Einkommen progressiv angehoben werden. Die Preisgestaltung der Güter nach dem Einkommen der Bürger würde somit eine Bedürftigkeits- und Leistungsfähigkeitsprüfung bei jedem Gut erfordern. Damit würde jedoch gleichzeitig die Signalfunktion der Preise zerstört.

In einem System mit Gesundheitspauschalen erhalten die Versicherungen von jedem Versicherten die gleiche Pauschale und eben nicht wie im heutigen System eine verringerte Prämie von Menschen, die ein geringes Einkommen haben. Damit entfällt ein Selektionskriterium, nach dem die Krankenversicherungen „gute“ und „schlechte“ Risiken unterscheiden, d.h. die Versicherer haben keinen Anreiz mehr, Versicherte mit geringem Einkommen zu meiden.^[ 1 ] Ohnehin gilt der Sozialausgleich nicht für alle Versicherten, sondern nur für wirtschaftlich Bedürftige. Nur bei ihnen kommt es zu einer möglichen Verbindung von Pauschalen und Sozialausgleich und daher zu den von Kirchgässner dargestellten negativen Arbeitsanreizen durch eine steigende Nettoprämie. Die (monetären) Anreizeffekte gehen aber auch bei der Kombination von Pauschalen und Sozialausgleich nicht von der Pauschale selbst aus, sondern vom Transferentzug. Folgte man Kirchgässners Logik, wären bei Hilfeempfängern auch Brotpreise und Preise für den sonstigen Konsum subventioniert und hätten daher Auswirkungen auf den Arbeitsanreiz: Schließlich steigt der Nettopreis des Brotes oder der Kleidung, wenn die gesellschaftliche Unterstützung in Form des Zuschusses zum Lebensunterhalt sinkt, da das Individuum dann einen höheren Anteil an seinem Grundbedarf über eigenes Einkommen deckt.

Die Beschäftigungseffekte gehen somit nicht von der Gesundheitspauschale oder anderen Preisen, sondern von der Gestaltung des Steuer-Transfer-Systems aus, also beispielsweise davon, wie stark Transferzahlungen und Steuern mit dem Einkommen variieren und vor allem, welche Beschäftigungsbedingungen für Transferempfänger festgelegt werden. Dazu gehört auch die Frage der grundsätzlichen und gesetzlich vorgesehenen Verpflichtung zur Gegenleistung für Personen, die öffentliche Transfers erhalten.

Warum ist diese Klarstellung so wichtig? Die Informations- und Steuerungsfunktion der Preise sollte durch die Sozialpolitik nicht außer Kraft gesetzt werden. Wenn Konflikte mit anderen Zielen auftreten – wie zwischen lohn- bzw. einkommensabhängigen Beiträgen und der Beschäftigung – und wenn nach Lösungen gesucht wird, kommt es darauf an, die Ursache des Konflikts genau zu lokalisieren. Im Falle von Bedürftigkeit sind daher nicht wie im heutigen Krankenversicherungssystem die Preise zu ermäßigen, sondern der Bedürftige finanziell zu unterstützen.

Verteilungswirkungen – vor allem Verschiebung, weniger Entlastung?

Kirchgässner fordert in seinem Artikel, es solle klar gesagt werden, wer im neuen System profitiert und wer verliert, um die Verteilungseffekte offenzulegen. Grundsätzlich sollten bei der Herausnahme der Umverteilung aus dem Krankenversicherungssystem und der Eingliederung ins Steuer-Transfer-System die Maßstäbe angelegt werden, die auch sonst für die Gewährung von gesellschaftlichen Hilfen gelten. Aus politischen Gründen könnten jedoch Übergangsleistungen vorgesehen werden, die über der Bedürftigkeitsgrenze liegen, um Belastungssprünge zu vermeiden.

Aufgrund der zahlreichen und kaum nachvollziehbaren Umverteilungswirkungen im Status quo ist es schwer, Gewinner und Verlierer einer Umstellung auf Pauschalen zu identifizieren. Zudem muss berücksichtigt werden, dass der Verlust von Privilegien einzelner Gruppen für mehr Gerechtigkeit sorgt und somit die Akzeptanz der Bürger für das System erhöht. Daher ist eine saubere Trennung zwischen der individuellen und gesamtgesellschaftlichen Perspektive notwendig.

Im derzeitigen lohnbezogenen Verfahren profitieren alle Personen, die neben den Lohn- oder Renteneinkünften weitere Einkünfte, etwa aus selbstständiger Tätigkeit, Vermietung und Verpachtung oder Kapitalerträgen, erzielen. Da die Umverteilung nur an den Lohneinkünften ansetzt, erhalten diese Personen heute ggf. eine ungerechtfertigte Unterstützung aus dem System. Dies führt zu einer nicht akzeptablen Besserstellung gegenüber Bürgern, die zwar dasselbe Lohn- bzw. Renteneinkommen beziehen, aber keine sonstigen Einkünfte haben. Fällt dieses Privileg weg, mag dies von den Betroffenen als Belastung empfunden werden, die Beibehaltung dieses Vorteils zulasten der Allgemeinheit lässt sich jedoch nicht begründen.

Dasselbe gilt auch für die beitragsfreie Mitversicherung von nicht sozialversicherungspflichtigen Ehegatten. Momentan entscheidet die Verteilung der Einkommen auf die Ehepartner und nicht die gesamte ökonomische Leistungsfähigkeit des Ehepaares über die Höhe der Krankenversicherungsbeiträge. Auch dieses Privileg zulasten der Allgemeinheit sollte entfallen, da hier Bürger unterstützt werden, die mit ihrem Haushaltseinkommen in der Lage wären, ihre Versicherungsleistung zu bezahlen.
Diese ungerechtfertigten Begünstigungen einzelner Versicherungsgruppen sollten bei einer Reform wegfallen. Ansonsten hätte die Umstellung keine Entlastungswirkung, da die ungerechtfertigten Verteilungsströme lediglich ins Steuersystem übertragen würden.

Keine Hoffnung auf Wettbewerb setzen?

Nach Kirchgässner sollte des Weiteren nicht allzu große Hoffnung auf die kostensenkende Wirkung von Wettbewerb gesetzt werden. Wenn überhaupt, könnten durch mehr Wettbewerb lediglich „statische“ Effizienzgewinne erzielt werden. Fraglich bleibt, was daraus folgen soll? Warum sollte die Gesellschaft auf den statischen Effizienzgewinn verzichten?

Auch dynamische Effizienzgewinne sollten im Bereich der Krankenversicherungen nicht von vornherein ausgeschlossen werden. Das Wesen des technischen Fortschritts ist gerade, dass seine Ergebnisse nicht prognostizierbar sind. Von daher könnten Krankenversicherungen in einem effizient gestalteten wettbewerblichen System auch ein Interesse an kostensenkenden Innovationen, wie neuen Versorgungsstrukturen, haben.
Davon abgesehen behauptet niemand, dass durch die alleinige Umstellung auf Pauschalen mehr Wettbewerb entsteht. Vielmehr müssen die Aktionsparameter der Krankenversicherungen erweitert werden, indem bspw. Selektivverträge zugelassen werden.

Fazit

Gerade vor dem Hintergrund der deutschen Diskussion um den Einstieg in Gesundheitspauschalen ist es wichtig, die einzelnen Wirkungen einer Reform deutlich zu machen und diese Effekte den Ursachen sauber zuzurechnen. Eine Gleichsetzung von Pauschalen und lohnabhängigen Prämien ist dabei irreführend, da sie die Probleme des heutigen Systems vernachlässigt. Selbstredend kommt es auf eine sinnvolle Umsetzung der Reform an, da ansonsten keine gesamtgesellschaftlichen Vorteile zu erwarten sind.