Soll Deutschland sein Gesundheitswesen „verschweizern“?

Kopfpauschale vs. einkommensabhängige Prämie: Auswirkungen auf die Beschäftigung

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Gebhard Kirchgässner, 19. Mai 2010
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In Deutschland findet derzeit eine heftige Diskussion über die zukünftige Ausgestaltung des Gesundheitswesens statt. Dabei wird häufig auf das Beispiel der Schweiz verwiesen, wobei insbesondere auf die Einheitsprämie abgehoben wird. Dahinter steht die Hoffnung, dass der Übergang zu einem solchen System positive Auswirkungen auf den Arbeitsmarkt hätte. Bei genauerer Betrachtung zeigt es sich jedoch, dass es sich in beiden Ländern um Systeme mit einkommensabhängigen Prämien und einer Obergrenze handelt, die auch bezüglich der Beschäftigung prinzipiell gleiche ökonomische Konsequenzen haben, auch wenn die Finanzierung deutlich anders geregelt ist. Die Einführung einer Gesundheitspauschale würde daran nichts Grundsätzliches ändern.[ 1 ]

Einkommensabhängigkeit sowohl in der Schweiz als auch in Deutschland

Formal kennt die Schweiz eine Kopfpauschale, die nur nach dem Alter differenziert, indem Kinder und junge Erwachsene geringere Prämien zahlen. Würde man dieses System konsequent durchhalten, könnten viele Menschen mit niedrigem Einkommen die Prämien nicht zahlen und würden aus dem System herausfallen. In der Schweiz gibt es jedoch einen weitreichenden politischen Konsens darüber, dass die medizinische Grundversorgung allen Einwohnern unabhängig von ihrem Einkommen in gleichem Ausmass zukommen soll. Dabei ist diese Grundversorgung im internationalen Vergleich qualitativ sehr hochwertig. Sie wird durch eine allgemeine Pflichtversicherung abgedeckt: Zum einen müssen sich alle versichern, zum anderen dürfen die Versicherungen niemanden abweisen.

Um dies zu gewährleisten, werden die Prämien für die Bezieher niedriger Einkommen subventioniert. Damit sind die Nettoprämien in der Schweiz genauso einkommensabhängig wie in der gesetzlichen Krankenversicherung Deutschlands, wobei eine Obergrenze besteht. Der Unterschied besteht ausschliesslich darin, dass in Deutschland nur das Lohneinkommen berücksichtigt wird, in der Schweiz dagegen das steuerbare Einkommen, und dass die Obergrenzen unterschiedlich sind, wobei sie in der Schweiz auch nicht gerade niedrig sind. Insgesamt beziehen in der Schweiz heute etwa 40 Prozent aller Haushalte Prämienverbilligungen.

Für den Arbeitsmarkt ist relevant, dass wie im deutschen System bei einer Erhöhung des Bruttolohns der Nettolohn auch wegen der steigenden Krankenkassenprämien weniger stark ansteigt, da mit steigendem Einkommen die Prämienverbilligung zurückgeht. Die negativen Auswirkungen auf die Beschäftigung sind hier prinzipiell die gleichen wie im derzeitigen deutschen System. Würde Deutschland zur Kopfprämie übergehen und diese, wie es versprochen wird und in der Schweiz geschieht, für die unteren Einkommen subventionieren, wären diese negativen Effekte unterhalb jener Grenze, bis zu der subventioniert wird, auch im neuen System zu erwarten. Zu behaupten, dass von der Gesundheitspauschale „keine negativen Beschäftigungsanreize“ ausgehen, wie dies z.B. der Kronberger Kreis (2010) tut, ist schlicht falsch.

Man könnte vermuten, dass die Wirkung der Krankenkassenprämien auf die Beschäftigung im System einer (sozial abgefederten) Pauschale geringer ist, weil das gesamte Einkommen und nicht nur das Arbeitseinkommen berücksichtigt wird. In den Einkommensbereichen, für welche diese Subventionen gedacht sind, sind die zusätzlichen Einkommen jedoch vergleichsweise gering; sie spielen, wie der Sachverständigenrat in seinem Gutachten von 2009 zeigt, in West- wie in Ostdeutschland in der unteren Hälfte der Einkommenspyramide keine nennenswerte Rolle. Der dadurch erzielte dämpfende Effekt dürfte daher recht gering ausfallen.

Ein weiterer Grund für eine geringere Wirkung könnte sein, dass über die steuerliche Gegenfinanzierung auch jene (hohen) Einkommen zur Finanzierung mit herangezogen werden, die davon derzeit verschont sind, da sie privat versichert sind. Auch dieser Effekt dürfte jedoch nicht sehr gross sein. Sofern, wie alle Beteiligten behaupten, ein sozialer Ausgleich angestrebt wird, sollte man daher von einem Übergang vom derzeitigen System zu einer sozial abgefederten Gesundheitsprämie keine grossen allokativen Verbesserungen erwarten. Da der soziale Ausgleich im neuen System die bisherigen Belastungen jedoch kaum eins zu eins reproduzieren dürfte, stellt sich die Verteilungsfrage: Wer gewinnt und wer verliert durch den Übergang zum neuen System?

Verteilungswirkungen: vor allem Verschiebung, weniger Entlastung

Gewinnen sollten die Bezieher hoher Einkommen unterhalb der derzeitigen Jahresarbeitsentgeltgrenze, und belastet werden auf jeden Fall die Steuerzahler. Dabei dürfte die gesamte Abgabenlast kaum sinken, sondern gleich bleiben. Auch wenn man davon ausgeht, dass ein Teil der heute im System der gesetzlichen Krankenversicherung stattfindenden Umverteilung nicht gerechtfertigt ist und deshalb unterbleiben sollte, bedeutet dies nur, dass die Belastung verschoben wird. An ihrer Gesamthöhe ändert sich dadurch nichts.

Folgt man dem Kronberger Kreis, sollten zum einen diejenigen zur Kasse gebeten werden, die unentgeltlich mitversichert sind, d.h. Frauen und Kinder von Alleinverdienern, zum anderen Arbeitnehmer mit geringem Lohn aber erheblichem zusätzlichen Einkommen. Insgesamt sollen innerhalb der bisher Versicherten 8 Milliarden Euro verschoben werden. Da es jedoch kaum Arbeitnehmer mit geringem Lohn aber erheblichem zusätzlichen Einkommen gibt, wären es letztlich fast ausschliesslich die unentgeltlich Mitversicherten, die zur Kasse gebeten werden könnten. Ob dies jedoch angestrebt werden soll, ist umstritten, und ob hier in erheblichem Umfang Mittel aufgebracht werden können, ist fraglich.

Ein verheirateter Alleinverdiener mit zwei Kindern und einem Monatseinkommen von 4'100 Euro, d.h. knapp unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze, der derzeit (einschliesslich Arbeitgeberanteil) knapp 560 Euro pro Monat bezahlen muss, hätte im neuen System nach den Schätzungen des Kronberger Kreises einen Betrag von 440 Euro bzw. 580 Euro zu bezahlen, je nachdem ob die Kinder automatisch mitversichert sind oder nicht. Hätte er sogar 4 Kinder, könnte der Betrag auf 760 Euro steigen. Zumindest wenn die Kinder getrennt versichert würden, ergäbe sich in Abhängigkeit von deren Zahl eine erhebliche Mehrbelastung. Diese Einkommensgruppe wollte man jedoch entlasten.

Verdient dieser Alleinverdiener mit vierköpfiger Familie nur 2'300 Euro pro Monat, dann zahlt er heute (einschliesslich Arbeitgeberanteil) eine Prämie von 343.30 Euro pro Monat. Würde man hier eine Prämie von 440 Euro oder gar von 580 Euro verlangen, ergäbe sich eine erhebliche Mehrbelastung; unter Einrechnung des (im Modell der FDP) an den Arbeitnehmer ausgezahlten Arbeitgeberbeitrags würde im letzteren Fall das Bruttoeinkommen mit 23.3 Prozent belastet. Ein lediger Alleinverdiener mit diesem Verdienst würde dagegen erheblich entlastet, da er nur noch die 200 Euro zu entrichten hätte; seine Prämie betrüge nur noch 8 Prozent seines Einkommens.

Wird auch für Kinder eine – wenn auch geringere – Kopfpauschale verlangt, werden somit insbesondere Familien von Alleinverdienern mit Kindern mit mittleren und höheren Einkommen stärker belastet; es trifft letztlich den Mittelstand. Daher dürfte eine Gesundheitspauschale für Kinder kaum durchsetzbar sein, es sei denn, man würde wie in der Schweiz die Prämien von Familien mit Kindern selbst bei relativ hohen Einkommen subventionieren. Verständlicherweise wollen weder die FDP noch Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler eine Prämie für Kinder einführen. Der Gesundheitsminister geht noch weiter als seine Partei; nach ihm sollen auch in Zukunft nicht auch berufstätige Ehepartner beitragsfrei mitversichert sein.

Der einzige relevante Unterschied zu heute wäre, dass jene Mittel, die für die Entlastung der oberen Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze erforderlich sind, aus Steuereinnahmen bereitgestellt werden. Man kann dies für sinnvoll halten. Soll die gesamte Steuerlast jedoch nicht (bzw. um weniger als um jenen Betrag, der zusätzlich an Steuermitteln erforderlich ist) erhöht werden, sollte man genau sagen, wo welche Einsparungen erfolgen sollen, und man sollte auch deren ökonomische und verteilungspolitische Konsequenzen angeben.

Eine Gruppe, die möglicherweise stärker belastet werden könnte als bisher, sind die Rentner: Beitragspflichtige Rentner mit geringer Rente aber erheblichen Zusatzeinkommen müssten im neuen System möglicherweise massiv höhere Beiträge zahlen. Aber auch hier stellt sich wieder die Frage, wie gross und relevant diese Gruppe ist.

Der Vergleich mit der Schweiz

Bezüglich der Einkommensabhängigkeit der Prämien besteht somit zwischen den heutigen Systemen Deutschlands und der Schweiz kein systematischer Unterschied. Am Unterschied, dass in Deutschland Familien und in der Schweiz Einzelpersonen versichert sind, soll dagegen (zumindest nach den Aussagen der Politiker) nicht gerüttelt werden. Es gibt freilich noch weitere systematische Unterschiede zwischen beiden Systemen. Insbesondere ist die Grundversicherung in der Schweiz wirklich allgemein, d.h. unabhängig von Einkommen und Beruf: Es gibt keine Gruppen mit Sonderprivilegien wie die Bezieher hoher Einkommen oder die Beamten, die sich aus der allgemeinen Versicherung ausklinken können. Hier könnte die Schweiz Vorbild sein. Diesbezüglich werden in Deutschland jedoch keine Änderungen angestrebt, und während intensiv über die Kopfpauschale gestritten wird, wird dieser Aspekt, obwohl er es verdienen würde, in der öffentlichen Debatte derzeit kaum thematisiert.

Literatur

Kronberger Kreis (2010), Mehr Mut zum Neuanfang, Stiftung Marktwirtschaft, Berlin.

Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2009), Die Zukunft nicht aufs Spiel setzen, Jahresgutachten 2009/10, Wiesbaden.


  • 1  Eine ausführliche Diskussion der hier angesprochenen Probleme mit genauer Angabe der verschiedenen Quellen findet sich in G. KIRCHGÄSSNER, Die Schweiz als Vorbild? Bemerkungen zur Diskussion um eine Reform des deutschen Gesundheitswesens, Universität St. Gallen, Volkswirtschaftliche Abteilung, Dis-kussionspapier Nr. 15/2010. – JEL-Classification: I11, I18.

©KOF ETH Zürich, 19. Mai. 2010

 
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Autor

Gebhard Kirchgässner

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Schlagworte

Beschäftigung, Einheitsprämie, Gesundheitspauschale, Gesundheitssystem, Kopfpauschale

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